Povodom napisa u dnevnom tisku o preporukama Američke pedijatrijske akademije za uvođenju dohrane visoko alergenom hranom u visoko rizične dojenčadi
Uvod
Pitanje dobi kada je dojenčetu osim mliječne hrane potrebno uvesti i neku drugu hranu oduvijek je bilo kontroverzno u pedijatriji. Prije četrdesetak godina smo uvodili u drugom mjesecu života voćne sokove, u trećem voćne kašice, u četvrtom mjesecu kašice od povrća, a u petome mjesecu već je dojenče dobivalo i žumanjak jajeta. No prvi zubići djetetu niču prosječno tek s navršenih oko šest mjeseci, a prva tri do četiri mjeseca većina dojenčadi ima refleks izbacivanja kašaste i krute hrane iz usta i nije spremno za prihvaćanje namirnica takve konzistencije. Osim toga bakterije i drugi mikroorganizmi koje majka prenosi dojenčetu tijekom trudnoće, u porodu i prehranom na prsima (nazivaju se mikrobiom) su posve drugačiji kod djece koja su isključivo na prsima od djece koja se hrane drugom mliječnom i bezmlječnom hranom, što onda može imati dalekosežne posljedice na zdravlje od dojenačke dobi pa sve do u odraslu dob.
Promjene u mikrobiomu se povezuju kasnije u životu, među ostalima, s većom učestalošću obolijevanja od celijakije, dijabetesa i pretilosti, autizma i alergijskih bolesti. Sve ovo su razlozi da se zadrži potreban oprez pri uvođenju dodatne prehrane u dojenčadi, što je imala u vidu Svjetska zdravstvena organizacija koja preporučuje isključivo dojenje prvih 6 mjeseci i tek nakon navršenih šest mjeseci uvođenje dohrane. Druga ugledna znanstvena i stručna udruženja zbog nekih su razloga tu granicu postavila na 4 do 6 mjeseci, iako u istraživanjima u kojima se ispituju različiti aspekti i posljedice uvođenja dohrane od 30 do 50% dojenčadi u dobi od 4 mjeseca ispadne iz istraživanja, jer ne pokazuju spremnost za prihvaćanje dohrane.
O stajalištima Američke pedijatrijske akademije (APA)
Američka pedijatrijska akademija (APA) je vrlo ugledna institucija koja ima vrlo veliki ugled u svijetu, izdaje vrlo značajan znanstveni časopis s visokim čimbenikom odjeka, a o mnogim pitanjima zauzima svoja stajališta koja utječu na zdravstvenu zaštitu djece u cijelome svijetu.
Tako je 2012. godine Komitet za dojenje APA izdao mišljenje prema kojem se zalaže za isključivo dojenje do šest mjeseci i potporu inicijativi „Bolnica prijatelj djece“ Svjetske zdravstvene organizacije i UNICEF-a. Svakih pet godina se stajalište APA obnavlja ili se produžuje njegovo trajanje bez promjena.
Stajališta Komiteta za prehranu Sekcije za alergije i imunologiju 2008. i 2019.
Tako su 2008. godine Komitet za prehranu i njegova Sekcija za alergije i imunologiju izdali mišljenje o učincima ranih prehrambenih intervencija na razvoj atopijskih bolesti u dojenčadi i djece uz poseban naglasak na ulogu ograničenja u prehrani majki djece koja imaju alergije, dojenja, primjenu tzv. hidroliziranih tvorničkih mliječnih pripravaka za prehranu dojenčadi i vrijeme uvođenja dodatne hrane koja izaziva alergiju. Nedavno je objavljeno novo stajalište toga Komiteta koje je izazvalo brojne napise u našem tisku s pomalo senzacionalističkim prizvukom.
Stajalište 2019. potvrđuje ono iz 2008. godine za dojenčad visoko rizičnu za razvoj alergije
Nakon čitanja toga stajališta moglo se je zaključiti da su većinom potvrđena stajališta iz 2008. godine, što je prikazano u zaključku preporuka koji bi trebalo citirati, kako bi se vidjelo da je Komitet zadržao vrlo oprezne i suzdržane zaključke o prethodno navedenim pitanjima. Već na početku zaključuju da kao i 2008. godine APA dostupni podatci još uvijek ograničavaju mogućnost donošenja čvrstih zaključaka o različitim aspektima prevencije atopijskih bolesti primjenom ranih intervencija u prehrani, zbog brojnih ograničenja koja postoje u objavljenim izvješćima.
Kao i 2008. godine nema dokaza da bi se ograničenjima u majčinoj prehrani tijekom trudnoće i dojenja mogle prevenirati atopijske bolesti u dojenčadi. O ulozi dojenja kažu sljedeće: kao 2008. postoji dokaz da isključivo dojenje 3 do 4 mjeseca smanjuje kumulativnu učestalost ekcema u prve dvije godine života, a isključivo dojenje dulje od 3 do 4 mjeseca nije pokazalo kratkoročne ili dugoročne učinke na učestalost atopijskih bolesti. Dokazano je da ukupno trajanje dojenja (dakle ne isključivo) duže od 3 do 4 mjeseca djeluje zaštitno na pojavu sipnje u prve dvije godine života, što nije bilo u stajalištu iz 2008. godine kao niti podatak da dulje trajanje dojenja štiti od astme i nakon dobi od pet godina. Kao i u stajalištu iz 2008. godine tako se i sada zaključuje da ukupno trajanje dojenja ne djeluje preventivno ili na kasniji početak specifičnih alergija na hranu. Kao i u stajalištu od 2008. godine navodi se da nema dokaza da se kasnijim uvođenjem alergene hrane poput kikirikija, jaja i ribe nakon dobi od 4 do 6 mjeseci preveniraju atopijske bolesti.
Stajalište iz 2019. razlikuje se od onoga iz 2008. godine za dojenčad visoko rizičnu za razvoj alergije
Za razliku od stajališta iz 2008. godine u ovome stajalištu se navodi da nema dokaza da uporaba djelomično ili potpuno hidroliziranih pripravaka dojenačkog mlijeka prevenira pojavu atopijskih bolesti čak i kod dojenčadi s visokim rizikom za razvoj alergijskih bolesti. U ovome stajalištu navodi se da postoje dokazi o tome da rano uvođenje kikirikija pogodnog za primjenu u dojenčadi u visoko rizične dojenčadi smanjuje rizik pojave alergije na kikiriki, dok za jaja ne postoje uvjerljivi dokazi.
Prema istraživanjima u visoko rizičnoj skupini dojenčadi za razvoj alergije na kikiriki (prisutnost teškog ekcema i alergije na jaja) uvođenje te namirnice u dobi od 4 do 6 mjeseci smanjuje kasnije učestalost alergije na kikiriki. O alergiji na hranu bilo je govora i na 36. Proljetnoj pedijatrijskoj školi u Splitu od 8.-12.4.2019., gdje su citirana istraživanja na koja se poziva i najnovije stajalište APA. Međutim u tome istraživanju se kaže (kao što je navedeno i u stajalištu APA) da su prije uvođenja kikirikija potrebna određena testiranja poput mjerenje specifičnih IgE antitijela, tzv. „prick“ kožni test i oralni test s alergenom hranom, pri čemu se uvođenje namirnice preporučuje u liječničkoj ordinaciji a ne kod kuće. U svim ostalim slučajevima (dakle u nisko rizične odnosno sve ostale dojenčadi) preporučuje se uvođenje kikirikija u dobi oko 6 mjeseci ili u drugoj dobi ovisno o obiteljskim željama i preferencijama i kulturološkim uvjerenjima odnosno nakon dobi od 6 mjeseci u isključivo dojene djece.
Zaključak
Na kraju valja zaključiti da je u ovome stajalištu APA bila vrlo oprezna i suzdržana i da se uvođenje kikirikija odnosi samo na visoko rizičnu skupinu dojenčadi i to uz prethodno testiranje i postupak koji treba izvesti u liječničkoj ordinaciji. Uvođenje bjelanjka jajeta u dobi od 4 do 6 mjeseci nije dovelo do smanjenja učestalosti alergije na jaje. Obzirom da u Hrvatskoj kulturološki kikiriki nije zastupljen u namirnicama za prehranu dojenčadi, čini se da je bolje držati se preporuka o uvođenju dohrane nakon dobi od 6 mjeseci, a do toga vremena potrebno je dojenčad isključivo dojiti kako je i do sada preporučivala Svjetska zdravstvena organizacija. Na taj ćemo način najbolje zaštiti zdravlje djeteta i majke, te ostvariti sve druge dobrobiti dojenja, uz izbjegavanje rizika od nedojenja.
Autor teksta: prof.dr.sc. Milan Stanojević dr med., spec. pedijatar